中小事業主の労災保険特別加入のお問い合わせフォームです。

印は入力必須項目です。)

郵便番号 ※ (半角数字で入力して下さい)
-

住所 ※ (アパート・マンション名、部屋番号も入力して下さい)

氏名(フルネーム) ※

氏名ふりがな ※

会社名(屋号)

電話 ※
- -

携帯電話 ※
- -

FAX (お持ちの場合は必須)
- -

メールアドレス ※

該当する建設業の工事種別にチェックしてください ※

すでに加入済みの労働保険にチェックしてください

加入希望日
 加入希望日を入力してください

 


※ご不明な場合は、0263-28-1111までお問い合わせください。